«Будьте здоровы» №4,  январь 2013. C24-26

Панкратов Евгений Валерьевич

Родовой травматизм с точки зрения невролога

Фабула данной статьи – не обзор возможных негативных факторов воздействия на плод и новорожденного, а попытка акцентировать внимание на некоторых  причинно-следственных взаимоотношениях интранатального периода и его роли в различные периоды дальнейшей жизни ребенка, обсудить  возможные пути профилактики и  реабилитации.

Проблемы последствий перинатальных поражений нервной системы  являются ключевыми  не только в детской и подростковой неврологии, но и  представляют интерес  для сопредельных специалистов (психологов, дефектологов, логопедов).  

Перинатальный период охватывает дородовый, внутриродовый (интранатальный) и послеродовый этапы развития ребенка и является знаменательным для дальнейшего формирования высших корковых функций,  речи и моторики.

Не обсуждая колоссальный объем актуальных проблем антенатального периода (от нарушений эмбриогенеза до инфекционных, токсических, гипоксических  и иных факторов), прямо или опосредованно  влияющих на внутриутробное развитие, остановимся на проблемах интранатального периода.    

Интранатальный период исключительно  критичен для состояния плода даже при  физиологических родах. Качественное акушерское сопровождение минимизирует экзогенное воздействие на плод, однако отягощенный акушерско-гинекологический анамнез с широким спектром  негативных антенатальных процессов не способствует гармонии родового акта и адекватности прохождения плода чрез родовые пути.  Наш 25-летний опыт работы с  новорожденными, к сожалению, не вселяет оптимизма: процент интранатальной патологии не снижается, а растет. И проблема не в руках акушера, а гораздо глубже. Доминирующие  интранатальные патологические процессы реализуются через механический фактор и диагностируются как церебральный (мозговой), спинальный (преимущественно – шейный или, реже, нижне-грудной травматизм). Клиника этих нарушений строго очерчена и имеет свою, диагностически несложную, яркую и зачастую  исключительную «топику». Под последним словом подразумевается классическая диагностическая технология работы невролога по выявлению нарушений, специфичных  для различных областей головного, спинного мозга или периферической нервной системы. Родовой шейный  травматизм двулик – клиника изолированного поражения на верхне-шейном уровне принципиально отличается от уровня средне-шейного (равно как и  нижележащих зон спинного мозга). Исключая своеобразные аспекты  анатомии женщины (в частности, физического несоответствия размерам плода), нарушения гармонии родового процесса, а также, ятрогенные факторы, акцентируем внимание на проблемах самого плода.   Не учитывая  нарушения эмбриогенеза, например,  аномалий развития черепа или позвоночника (что находится в компетенции специалистов пренатальной диагностики), констатируем, что доминировать будет механическая сопротивляемость тканей плода, которая, в свою очередь, определяется генетическими факторами. Патологическая пластичность связочного аппарата и мягких тканей (что характерно для синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани), обеспечивает в родовом акте больший ротационный и компрессионный момент, приводя к травматизму, механическим воздействиям на сосудистые магистрали, и соответственно, ишемии зон компетенции артерий. Процесс нередко отягощается обвитием пуповиной и усугублением кислородного дефицита. Мозговой травматизм может быть изолированным, а может и сочетаться с вышеописанным, шейным. Компенсаторные механизмы (открытые роднички, швы)  в родовом процессе изменяя анатомию черепа, нивелируют (или уменьшают) анатомические несоответствия родовых путей и максимальных размеров плода, но не при всех условиях оказываются достаточными. Негативный вариант – клиника травматизма, который может быть крайне тяжелым, требующим реанимационного пособия (как, например, внутрижелудочковые кровоизлияния, вторичные отеки мозга с нарушениями стволовых витальных функций). Или менее опасные (напр, субарахноидальные кровоизлияния, или относительно благоприятные (кровоизлияние под надкостницу). Нарушение сосудистых  границ («гемато-энцефального барьера») с проникновением форменных элементов крови непосредственно в ткань мозга, сопровождается целым каскадом процессов. От физических (связанных с увеличением объема, резкого повышения внутричерепного давления, нарушением оттока церебро-спинальной жидкости, дислокационных нарушений) до развития воспалительных изменений (оболочек или ткани мозга) и вторичных инфекционных осложнений, а иногда и запуска аутоиммунных нарушений (в гуморальном звене иммунитета, с последующим синтезом антител к мозговым антигенам).   Если острые гипертензивные осложнения требуют неотложной помощи (медикаментозной дегидратации, чрезродничковых пункций желудочков с элиминацией крови) или применения антибактериальной терапии при инфекционных осложнениях, то исподволь развивающиеся аутоиммунные нарушения могут клинически проявить себя  на более поздних этапах развития ребенка.

Исходя из вышеизложенного, подчеркиваем необходимость обязательного участия невролога в осмотре новорожденного, проведения ранней диагностики и, по показаниям, назначения реабилитационных  мероприятий.

Оставляя за рамками статьи, медикаментозные аспекты терапии неврологических нарушений, следует отметить, что нередко только иммобилизация шейного отдела при натальном травматизме, позволяет профилактировать клинику кривошеи и (в более старших возрастах) снять проблемы нестабильности позвоночника у растущего организма.

Ранняя элиминация гематом  уменьшает токсичность желтухи, а ее своевременная терапия, в дальнейшем — в раннем школьном возрасте -  предупреждает клинику гиперкинетических нарушений  и столь частых ныне проявлений СДВГ.

Исключительная «пластичность» новорожденного, как правило, хороший «ответ» на своевременно  проводимое лечение, позволяют достичь показательных результатов и, нередко, до годовалого возраста, снять ребенка с диспансерного учета, обеспечить адекватность прохождения критических периодов развивающегося организма в дальнейшем.