Рассеянный склероз: метаморфозы патогенеза и терапевтические надежды.      Просто о сложном.

Рассеянный склероз относится к наиболее сложным  и быстро инвалидизирующим заболеваниям нервной системы.  В мире более 1,5 миллиона больных.  Причем, заболевание встречается преимущественно   севернее 50 параллели, а вот  южане, счастливым образом,  защищены от возможности заболевания. Интересно, что миграция  жителя северных широт в южные края не защитит от РС, а у заболевшего  не изменит законы развития болезни.  С точки зрения эпидемиологии,  есть и удивительные  исключения — в северном полушарии есть  «островки», где  заболевание никогда не встречается (напр., ряд горных районов Швейцарии). Забегая вперед скажу, что это  породило «экзотическую»  гипотезу патогенеза заболевания как витамин-D-дефицитного (что, в свое время, даже вызвало дискуссию  в кругах профессиональных исследователей).

Болезнь  по патоморфологичесим основам, относится к категории воспалительных демиелинизирующих, т.е. заболеваний  при которых происходит повреждение оболочки нервного волокна, что, в свою очередь, нарушает естественные  процессы передачи нервного импульса. Если в электрическом проводе металлическая нить является транспортной для  электронов, тогда как   в нервном волокне исключительна важна роль именно изолирующей оболочки  -  от которой импульс отражается при движении.  Заболевание по патогенезу  также относится и к категории аутоиммунных.  И этот важнейший факт требует некоторой детализации.  Не обсуждая, а априори принимая как факт, два тезиса, что мозг филогенетически является автономным органом, независимым от иммунной системы организма (раз). Что иммунокомпетентные клетки и  их продукты (антитела) в норме не проникают через границу мозга, образно говоря, «таможню» — гемато-энцефальный барьер (два)[1]. И это является гарантом стабильности и надежности системы.

А вот  причинных механизмов, почему иммунная система агрессирует относительно антигенов мозга – много, как существует и несколько путей реализации данного патологического механизма.  И именно это предопределяет вероятность, что никогда не будет создано универсального средства лечения заболевания. Итак, агрессия относительно мозговых антигенов может осуществляться как клетками иммунной системы (так наз., Т-клетками или иначе,  тимус-зависимыми)  или реализовываться по гуморальному звену (через синтез антител), которые в свою очередь, повреждают  нервное волокно. Т-клеточная  демиелинизация острая, агрессивная, тогда как  В-клеточная, в конечном счете, реализующаяся через антительное звено — медленная и постепенная.  Для Т-клеточной демиелинизации характерно  первично-прогрессирующее (самое тяжелое) течение заболевания, когда  с момента  дебюта болезни происходит постоянное ухудшение, без периодов ремиссии, и скорая инвалидизация пациента.  Также Т-клеточное звено (если говорить точнее – субпопуляции — CD8+ клетки или, иначе, супрессоры\цитотоксические) ответственны и за периоды обострений. Нарушения в В-клеточном звене вызывают более медленное течение заболевания, с периодами ремиссий (нередко длительных) и формированием неврологических дефицитов только после обострения.  Однако, существуют и не иммунологические (или «первично не иммунологические»)  механизмы демиелинизации, и главную роль в них играет вирусная инфекция. Наш  20 летний опыт исследовательской работы с рассеянным склерозом позволяет констатировать, что почти  у 29%  пациентов выявлялись различные ДНК-содержащие вирусные геномы. Еще в 90-е годы, аплификационными методиками нам удавалось выявить в различных средах организма и (что наиболее важно,  в церебро-спинальной жидкости) либо моновирусные агенты или вирусные  ассоциаты. Ныне данный механизм в процентном отношении представлен скромнее, но строго занимает свою нишу и обязывает думающего  невролога  к проведению вирусологического тестирования.

Следует отметить, что у определенного процента (по нашим данным у 17%) пациентов не удается выявить никаких известных механизмов демиелинизации. 

Исходя из вышесказанного, постараемся разобраться, какие же могут быть терапевтические тактики?  Классический  подход — это гормонотерапия. Гормонотерапия – это лечение только обострения, это «пожарный  шланг», позволяющий загасить костер демиелинизации, а вот насколько процесс  повредит «зданию»  организма зависит от многих факторов: от своевременности начала лечения;  правильности подбора дозы;  и (главное!) документированной убежденности  врача, что данное обострение – аутоиммунное. В этом залог успеха.  Гормонотерапия, к сожалению,  это депрессия всех звеньев иммунитета, а не только  патологических и в этом скрыты «подводные камни». Так, например, вирус-индуцированная демиелинизация после назначения гормонотерапии (иногда через короткое окно мнимого улучшения)  еще ярче себя проявит резким ухудшением состояния больного.  Второй путь  патофизиологически оправданного лечения обострения — это экстракорпоральные эллиминационные методики (напр, плазмоферез). Однако, он эффективен, как мы понимаем,  будет только тогда, когда главную роль в патогенезе играют антитела, удаление который прямо уменьшит воздействие на   антигенную  мишень.   Неудачные повторные курсы гормонотерапии в условиях продолжающегося обострения иногда требуют назначения даже цитостатической терапии.

Кроме терапии обострений пациенты нуждаются в базисной терапии, направленной на модификацию течения болезни. И в этом разделе последние 15-20  лет  достигнут значительный прогресс.  Это цитокиновая терапия (интерфероны-b[2]), которая должна применяться в течение нескольких лет. Это копаксон (кополимер, имеющий в составе  4 аминокислоты, частично схож  с составом миелиновой оболочки), препарат с интересным механизмом действия – «отвлекающим» на себя пул аутореактивных Т-клеток и т. обр., превентирующий повреждение миелиновой оболочки.   Это финголимод (единственный оральный препарат)  принципиально уменьшающий выход лимфоцитов из вторичных лимфоидных органов.  Но эффективность данных препаратов (в плане изменения течения заболевания — уменьшения частоты обострения) не превышает 30-40% относительно групп плацебо.  Активно  в мире идут работы (некоторые препараты уже на этапах  3 фазы клинических исследований)   изолированно воздействующие на значимые звенья иммунитета (напр, уменьшение количественного состава  В-клеток, и соответственно,  аутореактивных антител) с использованием моноклональных антител. 

Помимо базисной терапии пациенты нуждаются в медикаментозной терапии, направленной на улучшение обмена  мозговой ткани, мембраностабилизирующей, улучшающей проводимость по нервному волокну и т.д., вкл. синдромальную (напр., уменьшающую спастичность мышц или помогающую контролировать тазовые функции), а также в качественном уходе и социальной адаптации.