Рассеянный склероз: метаморфозы патогенеза и терапевтические надежды.      Просто о сложном.

Рассеянный склероз относится к наиболее сложным  и быстро инвалидизирующим заболеваниям нервной системы.  В мире более 1,5 миллиона больных.  Причем, заболевание встречается преимущественно   севернее 50 параллели, а вот  южане, счастливым образом,  защищены от возможности заболевания. Интересно, что миграция  жителя северных широт в южные края не защитит от РС, а у заболевшего  не изменит законы развития болезни.  С точки зрения эпидемиологии,  есть и удивительные  исключения — в северном полушарии есть  «островки», где  заболевание никогда не встречается (напр., ряд горных районов Швейцарии). Забегая вперед скажу, что это  породило «экзотическую»  гипотезу патогенеза заболевания как витамин-D-дефицитного (что, в свое время, даже вызвало дискуссию  в кругах профессиональных исследователей).

Болезнь  по патоморфологичесим основам, относится к категории воспалительных демиелинизирующих, т.е. заболеваний  при которых происходит повреждение оболочки нервного волокна, что, в свою очередь, нарушает естественные  процессы передачи нервного импульса. Если в электрическом проводе металлическая нить является транспортной для  электронов, тогда как   в нервном волокне исключительна важна роль именно изолирующей оболочки  -  от которой импульс отражается при движении.  Заболевание по патогенезу  также относится и к категории аутоиммунных.  И этот важнейший факт требует некоторой детализации.  Не обсуждая, а априори принимая как факт, два тезиса, что мозг филогенетически является автономным органом, независимым от иммунной системы организма (раз). Что иммунокомпетентные клетки и  их продукты (антитела) в норме не проникают через границу мозга, образно говоря, «таможню» — гемато-энцефальный барьер (два)[1]. И это является гарантом стабильности и надежности системы.

А вот  причинных механизмов, почему иммунная система агрессирует относительно антигенов мозга – много, как существует и несколько путей реализации данного патологического механизма.  И именно это предопределяет вероятность, что никогда не будет создано универсального средства лечения заболевания. Итак, агрессия относительно мозговых антигенов может осуществляться как клетками иммунной системы (так наз., Т-клетками или иначе,  тимус-зависимыми)  или реализовываться по гуморальному звену (через синтез антител), которые в свою очередь, повреждают  нервное волокно. Т-клеточная  демиелинизация острая, агрессивная, тогда как  В-клеточная, в конечном счете, реализующаяся через антительное звено — медленная и постепенная.  Для Т-клеточной демиелинизации характерно  первично-прогрессирующее (самое тяжелое) течение заболевания, когда  с момента  дебюта болезни происходит постоянное ухудшение, без периодов ремиссии, и скорая инвалидизация пациента.  Также Т-клеточное звено (если говорить точнее – субпопуляции — CD8+ клетки или, иначе, супрессоры\цитотоксические) ответственны и за периоды обострений. Нарушения в В-клеточном звене вызывают более медленное течение заболевания, с периодами ремиссий (нередко длительных) и формированием неврологических дефицитов только после обострения.  Однако, существуют и не иммунологические (или «первично не иммунологические»)  механизмы демиелинизации, и главную роль в них играет вирусная инфекция. Наш  20 летний опыт исследовательской работы с рассеянным склерозом позволяет констатировать, что почти  у 29%  пациентов выявлялись различные ДНК-содержащие вирусные геномы. Еще в 90-е годы, аплификационными методиками нам удавалось выявить в различных средах организма и (что наиболее важно,  в церебро-спинальной жидкости) либо моновирусные агенты или вирусные  ассоциаты. Ныне данный механизм в процентном отношении представлен скромнее, но строго занимает свою нишу и обязывает думающего  невролога  к проведению вирусологического тестирования.

Следует отметить, что у определенного процента (по нашим данным у 17%) пациентов не удается выявить никаких известных механизмов демиелинизации. 

Исходя из вышесказанного, постараемся разобраться, какие же могут быть терапевтические тактики?  Классический  подход — это гормонотерапия. Гормонотерапия – это лечение только обострения, это «пожарный  шланг», позволяющий загасить костер демиелинизации, а вот насколько процесс  повредит «зданию»  организма зависит от многих факторов: от своевременности начала лечения;  правильности подбора дозы;  и (главное!) документированной убежденности  врача, что данное обострение – аутоиммунное. В этом залог успеха.  Гормонотерапия, к сожалению,  это депрессия всех звеньев иммунитета, а не только  патологических и в этом скрыты «подводные камни». Так, например, вирус-индуцированная демиелинизация после назначения гормонотерапии (иногда через короткое окно мнимого улучшения)  еще ярче себя проявит резким ухудшением состояния больного.  Второй путь  патофизиологически оправданного лечения обострения — это экстракорпоральные эллиминационные методики (напр, плазмоферез). Однако, он эффективен, как мы понимаем,  будет только тогда, когда главную роль в патогенезе играют антитела, удаление который прямо уменьшит воздействие на   антигенную  мишень.   Неудачные повторные курсы гормонотерапии в условиях продолжающегося обострения иногда требуют назначения даже цитостатической терапии.

Кроме терапии обострений пациенты нуждаются в базисной терапии, направленной на модификацию течения болезни. И в этом разделе последние 15-20  лет  достигнут значительный прогресс.  Это цитокиновая терапия (интерфероны-b[2]), которая должна применяться в течение нескольких лет. Это копаксон (кополимер, имеющий в составе  4 аминокислоты, частично схож  с составом миелиновой оболочки), препарат с интересным механизмом действия – «отвлекающим» на себя пул аутореактивных Т-клеток и т. обр., превентирующий повреждение миелиновой оболочки.   Это финголимод (единственный оральный препарат)  принципиально уменьшающий выход лимфоцитов из вторичных лимфоидных органов.  Но эффективность данных препаратов (в плане изменения течения заболевания — уменьшения частоты обострения) не превышает 30-40% относительно групп плацебо.  Активно  в мире идут работы (некоторые препараты уже на этапах  3 фазы клинических исследований)   изолированно воздействующие на значимые звенья иммунитета (напр, уменьшение количественного состава  В-клеток, и соответственно,  аутореактивных антител) с использованием моноклональных антител. 

Помимо базисной терапии пациенты нуждаются в медикаментозной терапии, направленной на улучшение обмена  мозговой ткани, мембраностабилизирующей, улучшающей проводимость по нервному волокну и т.д., вкл. синдромальную (напр., уменьшающую спастичность мышц или помогающую контролировать тазовые функции), а также в качественном уходе и социальной адаптации.  

«Будьте здоровы» №4,  январь 2013. C24-26

Панкратов Евгений Валерьевич

Родовой травматизм с точки зрения невролога

Фабула данной статьи – не обзор возможных негативных факторов воздействия на плод и новорожденного, а попытка акцентировать внимание на некоторых  причинно-следственных взаимоотношениях интранатального периода и его роли в различные периоды дальнейшей жизни ребенка, обсудить  возможные пути профилактики и  реабилитации.

Проблемы последствий перинатальных поражений нервной системы  являются ключевыми  не только в детской и подростковой неврологии, но и  представляют интерес  для сопредельных специалистов (психологов, дефектологов, логопедов).  

Перинатальный период охватывает дородовый, внутриродовый (интранатальный) и послеродовый этапы развития ребенка и является знаменательным для дальнейшего формирования высших корковых функций,  речи и моторики.

Не обсуждая колоссальный объем актуальных проблем антенатального периода (от нарушений эмбриогенеза до инфекционных, токсических, гипоксических  и иных факторов), прямо или опосредованно  влияющих на внутриутробное развитие, остановимся на проблемах интранатального периода.    

Интранатальный период исключительно  критичен для состояния плода даже при  физиологических родах. Качественное акушерское сопровождение минимизирует экзогенное воздействие на плод, однако отягощенный акушерско-гинекологический анамнез с широким спектром  негативных антенатальных процессов не способствует гармонии родового акта и адекватности прохождения плода чрез родовые пути.  Наш 25-летний опыт работы с  новорожденными, к сожалению, не вселяет оптимизма: процент интранатальной патологии не снижается, а растет. И проблема не в руках акушера, а гораздо глубже. Доминирующие  интранатальные патологические процессы реализуются через механический фактор и диагностируются как церебральный (мозговой), спинальный (преимущественно – шейный или, реже, нижне-грудной травматизм). Клиника этих нарушений строго очерчена и имеет свою, диагностически несложную, яркую и зачастую  исключительную «топику». Под последним словом подразумевается классическая диагностическая технология работы невролога по выявлению нарушений, специфичных  для различных областей головного, спинного мозга или периферической нервной системы. Родовой шейный  травматизм двулик – клиника изолированного поражения на верхне-шейном уровне принципиально отличается от уровня средне-шейного (равно как и  нижележащих зон спинного мозга). Исключая своеобразные аспекты  анатомии женщины (в частности, физического несоответствия размерам плода), нарушения гармонии родового процесса, а также, ятрогенные факторы, акцентируем внимание на проблемах самого плода.   Не учитывая  нарушения эмбриогенеза, например,  аномалий развития черепа или позвоночника (что находится в компетенции специалистов пренатальной диагностики), констатируем, что доминировать будет механическая сопротивляемость тканей плода, которая, в свою очередь, определяется генетическими факторами. Патологическая пластичность связочного аппарата и мягких тканей (что характерно для синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани), обеспечивает в родовом акте больший ротационный и компрессионный момент, приводя к травматизму, механическим воздействиям на сосудистые магистрали, и соответственно, ишемии зон компетенции артерий. Процесс нередко отягощается обвитием пуповиной и усугублением кислородного дефицита. Мозговой травматизм может быть изолированным, а может и сочетаться с вышеописанным, шейным. Компенсаторные механизмы (открытые роднички, швы)  в родовом процессе изменяя анатомию черепа, нивелируют (или уменьшают) анатомические несоответствия родовых путей и максимальных размеров плода, но не при всех условиях оказываются достаточными. Негативный вариант – клиника травматизма, который может быть крайне тяжелым, требующим реанимационного пособия (как, например, внутрижелудочковые кровоизлияния, вторичные отеки мозга с нарушениями стволовых витальных функций). Или менее опасные (напр, субарахноидальные кровоизлияния, или относительно благоприятные (кровоизлияние под надкостницу). Нарушение сосудистых  границ («гемато-энцефального барьера») с проникновением форменных элементов крови непосредственно в ткань мозга, сопровождается целым каскадом процессов. От физических (связанных с увеличением объема, резкого повышения внутричерепного давления, нарушением оттока церебро-спинальной жидкости, дислокационных нарушений) до развития воспалительных изменений (оболочек или ткани мозга) и вторичных инфекционных осложнений, а иногда и запуска аутоиммунных нарушений (в гуморальном звене иммунитета, с последующим синтезом антител к мозговым антигенам).   Если острые гипертензивные осложнения требуют неотложной помощи (медикаментозной дегидратации, чрезродничковых пункций желудочков с элиминацией крови) или применения антибактериальной терапии при инфекционных осложнениях, то исподволь развивающиеся аутоиммунные нарушения могут клинически проявить себя  на более поздних этапах развития ребенка.

Исходя из вышеизложенного, подчеркиваем необходимость обязательного участия невролога в осмотре новорожденного, проведения ранней диагностики и, по показаниям, назначения реабилитационных  мероприятий.

Оставляя за рамками статьи, медикаментозные аспекты терапии неврологических нарушений, следует отметить, что нередко только иммобилизация шейного отдела при натальном травматизме, позволяет профилактировать клинику кривошеи и (в более старших возрастах) снять проблемы нестабильности позвоночника у растущего организма.

Ранняя элиминация гематом  уменьшает токсичность желтухи, а ее своевременная терапия, в дальнейшем — в раннем школьном возрасте -  предупреждает клинику гиперкинетических нарушений  и столь частых ныне проявлений СДВГ.

Исключительная «пластичность» новорожденного, как правило, хороший «ответ» на своевременно  проводимое лечение, позволяют достичь показательных результатов и, нередко, до годовалого возраста, снять ребенка с диспансерного учета, обеспечить адекватность прохождения критических периодов развивающегося организма в дальнейшем.   

В структуре сопутствующей неврологическим заболеваниям патологии, недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ) занимает существенное место.  Являясь  генетически детерминированным и «многоликим» синдромом,  захватывающим интересы ортопедов, кардиологов, иммунологов, педиатров и других  специалистов, НДСТ оказывает значимое влияние на растущий организм, особенно в определенные периоды.

Мы понимаем, что наши взгляды не бесспорны, однако позитивный многолетний опыт работы с данной категорией пациентов, убеждает нас  в значимости  адекватной оценки клиники.

Итак, каков интерес невролога к данной патологии? Клинические проявления в виде суставной гиперлабильности, «гутаперчивости»  мягких тканей являются важным дополнительным фактором в механизмах натального травматизма. Не рассматривая механику родов, отметим, что доминантная по травматизму зона – это цервикальный отдел позвоночника. Диффузная мышечная гипотония (как проявление миатонического синдрома) в сочетании с НДСТ может приводить к задержкам вертикализации[1].  Сочетание с дисплазией тазобедренных суставов, приводит к проблемам с опорой на ноги, деформациям, плоскостопию, задержки моторной функции (ходьбы).

В раннем детском возрасте даже легкая сегментарная недостаточность формирует слабость мышечного корсета (нередко в сочетании с субклиническими гипотрофиями мышц плечевого пояса) и к первому периоду вытягивания начинают формироваться нарушения осанки. Если имеющиеся компенсаторные механизмы (напр., в виде дефанса паравертебральных затылочных мышц) еще как-то  контролируют шейный отдел позвоночника, то в период вытягивания возникает «срыв компенсации» с формированием функциональной нестабильности позвоночного столба, гиперлабильности позвонков, особенно, при функциональных нагрузках.

В пубертатном периоде, а именно в периоде второго вытягивания (также  в сочетании с конструкцией гормонального фона) происходит усиление нестабильности позвоночника[2], появлению сосудистых дисфункций в   бассейне позвоночных артерий. Которые, в свою очередь, индуцируют разнообразный комплекс проблем (нарушения зрения, различных вариантов гипоталамических дисфункций, нарушения координации, вестибулопатии, головной боли  и др.).

Не только  вышеописанные «механические» аспекты НДСТ актуальны для невролога, но не менее важны, на наш взгляд, и проблемы иммунных дезорганизаций[3].  Этой составляющей НДСТ, мы уделяем особое внимание. Проблемы нарушенных иммунных взаимоотношений  в неврологии (от «хаоса» клеточных  субпопуляций при, напр. обострении у больных рассеянным склерозом или срывов гуморального звена иммунитета при, напр.  полинейропатиях,     до вакцинальных реакций у прививаемых детей)  являются исключительно актуальными как с точки зрения диагностики, так и вовремя начатой медикаментозной коррекции.

Динамичное наблюдение пациентов с НДСТ, грамотно и вовремя проводимые  плановые коррекционные мероприятия  (при всей сложности и во всем их многообразии), позволяют профилактировать  негативное развитие неврологического процесса. Игнорирование или недостаточная оценка проявлений  НДСТ  может быть  фактором ухудшающим качество жизни пациента и  значительно осложнить работу (и не только невролога)  по коррекции возникших нарушений.

Неврологические аспекты синдрома  недифференцированной дисплазии соединительной ткани

В структуре сопутствующей неврологическим заболеваниям патологии, недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ) занимает существенное место.  Являясь  генетически детерминированным и «многоликим» синдромом,  захватывающим интересы ортопедов, кардиологов, иммунологов, педиатров и других  специалистов, НДСТ оказывает значимое влияние на растущий организм, особенно в определенные периоды.

Мы понимаем, что наши взгляды не бесспорны, однако позитивный многолетний опыт работы с данной категорией пациентов, убеждает нас  в значимости  адекватной оценки клиники.

Итак, каков интерес невролога к данной патологии? Клинические проявления в виде суставной гиперлабильности, «гутаперчивости»  мягких тканей являются важным дополнительным фактором в механизмах натального травматизма. Не рассматривая механику родов, отметим, что доминантная по травматизму зона – это цервикальный отдел позвоночника. Диффузная мышечная гипотония (как проявление миатонического синдрома) в сочетании с НДСТ может приводить к задержкам вертикализации[1].  Сочетание с дисплазией тазобедренных суставов, приводит к проблемам с опорой на ноги, деформациям, плоскостопию, задержки моторной функции (ходьбы).

В раннем детском возрасте даже легкая сегментарная недостаточность формирует слабость мышечного корсета (нередко в сочетании с субклиническими гипотрофиями мышц плечевого пояса) и к первому периоду вытягивания начинают формироваться нарушения осанки. Если имеющиеся компенсаторные механизмы (напр., в виде дефанса паравертебральных затылочных мышц) еще как-то  контролируют шейный отдел позвоночника, то в период вытягивания возникает «срыв компенсации» с формированием функциональной нестабильности позвоночного столба, гиперлабильности позвонков, особенно, при функциональных нагрузках.

В пубертатном периоде, а именно в периоде второго вытягивания (также  в сочетании с конструкцией гормонального фона) происходит усиление нестабильности позвоночника[2], появлению сосудистых дисфункций в   бассейне позвоночных артерий. Которые, в свою очередь, индуцируют разнообразный комплекс проблем (нарушения зрения, различных вариантов гипоталамических дисфункций, нарушения координации, вестибулопатии, головной боли  и др.).

Не только  вышеописанные «механические» аспекты НДСТ актуальны для невролога, но не менее важны, на наш взгляд, и проблемы иммунных дезорганизаций[3].  Этой составляющей НДСТ, мы уделяем особое внимание. Проблемы нарушенных иммунных взаимоотношений  в неврологии (от «хаоса» клеточных  субпопуляций при, напр. обострении у больных рассеянным склерозом или срывов гуморального звена иммунитета при, напр.  полинейропатиях,     до вакцинальных реакций у прививаемых детей)  являются исключительно актуальными как с точки зрения диагностики, так и вовремя начатой медикаментозной коррекции.

Динамичное наблюдение пациентов с НДСТ, грамотно и вовремя проводимые  плановые коррекционные мероприятия  (при всей сложности и во всем их многообразии), позволяют профилактировать  негативное развитие неврологического процесса. Игнорирование или недостаточная оценка проявлений  НДСТ  может быть  фактором ухудшающим качество жизни пациента и  значительно осложнить работу (и не только невролога)  по коррекции возникших нарушений.

Общие рекомендации

Нередко, из-за большого объема работы невролога с пациентом, за рамками приема остаются незатронутыми вопросы по образу жизни, питания, социальной адаптации и т.д. Также, банальные истины, известные врачу, упускаются в разговоре с пациентом и членами его семьи, остаются за рамками чисто терапевтических задач приема.

Мы вкратце осветим эти аспекты, не смотря на кажущуюся  их банальность.

Пациент с РС должен избегать каких-либо термических нагрузок (баня, горячая ванна или душ). Гигиенические процедуры, должны проводиться с использованием только теплой  (оптимально — соответствующей температуре тела) воды.

Солнечная инсоляция в варианте прямой нагрузки, должна быть исключена. Однако, к этому вопросу нельзя подходить категорически[1].  Несомненно, должен быть исключен дневной период (прим. с 12 и до 16 часов), когда в солнечном свете  преобладают  инфракрасные составляющие спектра. Тогда как, утренние или вечерние часы, должны использоваться для недолгих солнечных ванн, прогулок с открытыми участками кожных покровов (рук, ног, лица), но обязательно с головным убором.

Путешествия. Если пациент находится в периоде ремиссии, не получает (а если получает, то хорошо переносит) базисную терапию, если степень инвалидизации не препятствует поездке, то путешествия могут быть полезными и не только из-за позитивного психотерапевтического фактора. Однако, надо четко понимать, что поездка должна быть «из сезона в сезон». Недопустимы перелеты в зимнее время из северных широт в жаркий, в частности, тропический климат. Особенности функционирования нестабильной иммунной системы пациента, при мощных экзогенных дезадаптирующих влияниях  могут вызвать обострение заболевания.  Также мы не рекомендуем поездки в течение месяца после купирования обострения (или прекращения курса гормонотерапии).

Питание. Принципиальных рекомендаций по питанию (напр, как при диабете или болезнях кишечника) при РС не существует. Есть можно все. Кулинарная обработка также может быть любой.  Однако, следует придерживаться некоторых правил. А именно, пища должна быть достаточно калорийной, а состав продуктов разнообразным, дабы достичь адекватного поступления в организм белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов. Желательно,  сместить акцент потребления жиров с животных на преимущественно растительные.  Продукты должны быть свежими и качественными, не содержать консервантов.  Пища не должна быть горячей. Если есть (даже минимальные) проявления пищевой аллергии, то потенциально аллергизирующие продукты должны быть исключены. Качественный алкоголь в небольших дозах и при эпизодическом потреблении, на наш взгляд, не является противопоказанным пациентам в начальных стадиях заболевания или при отсутствии значимых (напр, координаторных) дефицитов. Совсем нежелательно пиво (можно употреблять свежесваренное пиво в небольшом объеме и, ни в коем случае, консервированное бутилированное). Прием пищи не должен быть редким и объемным, лучше чаще, но в меньших порциях. Изобилующие методики диетотерапии при рассеянном склерозе не являются доказанными, некоторые имеют рациональное зерно (использование средиземноморской диеты, рыбьего жира), некоторые дискутабельны («безглютеновые»), а некоторые крайне опасны (голод).

Санаторий. Курорт.  Поездка в  санаторий допустима как с психотерапевтической  точки зрения, так и лечебной. При этом необходимо согласовать с неврологом все мероприятия, планируемые к применению в санатории. Посещение санатория может быть только в период ремиссии. Категорически исключаются такие физиотерапевтические факторы, как лечебная грязь, электропроцедуры всех видов, термопроцедуры, в частности водные. Тогда как биометеорологические факторы курорта, рациональная диета, минеральные воды для внутреннего употребления по показаниям, с  некоторыми оговорками, массаж[2], промывания и орошения кишечника минеральными водами,  могут принести значимую пользу.

Управление транспортом. При отсутствии двигательных, чувствительных, зрительных дефицитов, противопоказаний к управлению транспортным средством нет. Однако, только после осмотра невролога можно однозначно рекомендовать или ограничить  эту функцию.

Соблюдение этих несложных рекомендаций, несомненно, будет способствовать улучшению качества жизни и эффективности терапии.

Уважаемые родители школьников и будущих школьников!

 Ежегодно август,  особенно вторая половина месяца, крайне загруженный. Родители стремятся получить консультацию невролога, адекватно подготовить ребенка к школе. Также, в этот период, резко активируются визиты по направлениям детских психологов и логопедов. Оптимальное время для проведения коррекционной работы, адаптации ребенка к школе — период последних 2 недель августа и первых 2 недель сентября.  Однако, консультацию можно получить заранее (напр., в июле), избежать лишних волнений, планово подготовиться к выполнению рекомендаций. Просим Вас правильно планировать визит.