![Рассеянный склероз: метаморфозы патогенеза и терапевтические надежды. Просто о сложном. Рассеянный склероз: метаморфозы патогенеза и терапевтические надежды. Просто о сложном.](http://neuro-vector.ru/wp-content/themes/appointment/thumb.php?src=http://neuro-vector.ru/wp-content/uploads/2014/02/IMG6701-150x150.jpg&w=150&h=150&zc=1&q=80&bid=1)
Рассеянный склероз: метаморфозы патогенеза и терапевтические надежды. Просто о сложном.
Рассеянный склероз относится к наиболее сложным и быстро инвалидизирующим заболеваниям нервной системы. В мире более 1,5 миллиона больных. Причем, заболевание встречается преимущественно севернее 50 параллели, а вот южане, счастливым образом, защищены от возможности заболевания. Интересно, что миграция жителя северных широт в южные края не защитит от РС, а у заболевшего не изменит законы развития болезни. С точки зрения эпидемиологии, есть и удивительные исключения — в северном полушарии есть «островки», где заболевание никогда не встречается (напр., ряд горных районов Швейцарии). Забегая вперед скажу, что это породило «экзотическую» гипотезу патогенеза заболевания как витамин-D-дефицитного (что, в свое время, даже вызвало дискуссию в кругах профессиональных исследователей).
Болезнь по патоморфологичесим основам, относится к категории воспалительных демиелинизирующих, т.е. заболеваний при которых происходит повреждение оболочки нервного волокна, что, в свою очередь, нарушает естественные процессы передачи нервного импульса. Если в электрическом проводе металлическая нить является транспортной для электронов, тогда как в нервном волокне исключительна важна роль именно изолирующей оболочки - от которой импульс отражается при движении. Заболевание по патогенезу также относится и к категории аутоиммунных. И этот важнейший факт требует некоторой детализации. Не обсуждая, а априори принимая как факт, два тезиса, что мозг филогенетически является автономным органом, независимым от иммунной системы организма (раз). Что иммунокомпетентные клетки и их продукты (антитела) в норме не проникают через границу мозга, образно говоря, «таможню» — гемато-энцефальный барьер (два)[1]. И это является гарантом стабильности и надежности системы.
А вот причинных механизмов, почему иммунная система агрессирует относительно антигенов мозга – много, как существует и несколько путей реализации данного патологического механизма. И именно это предопределяет вероятность, что никогда не будет создано универсального средства лечения заболевания. Итак, агрессия относительно мозговых антигенов может осуществляться как клетками иммунной системы (так наз., Т-клетками или иначе, тимус-зависимыми) или реализовываться по гуморальному звену (через синтез антител), которые в свою очередь, повреждают нервное волокно. Т-клеточная демиелинизация острая, агрессивная, тогда как В-клеточная, в конечном счете, реализующаяся через антительное звено — медленная и постепенная. Для Т-клеточной демиелинизации характерно первично-прогрессирующее (самое тяжелое) течение заболевания, когда с момента дебюта болезни происходит постоянное ухудшение, без периодов ремиссии, и скорая инвалидизация пациента. Также Т-клеточное звено (если говорить точнее – субпопуляции — CD8+ клетки или, иначе, супрессоры\цитотоксические) ответственны и за периоды обострений. Нарушения в В-клеточном звене вызывают более медленное течение заболевания, с периодами ремиссий (нередко длительных) и формированием неврологических дефицитов только после обострения. Однако, существуют и не иммунологические (или «первично не иммунологические») механизмы демиелинизации, и главную роль в них играет вирусная инфекция. Наш 20 летний опыт исследовательской работы с рассеянным склерозом позволяет констатировать, что почти у 29% пациентов выявлялись различные ДНК-содержащие вирусные геномы. Еще в 90-е годы, аплификационными методиками нам удавалось выявить в различных средах организма и (что наиболее важно, в церебро-спинальной жидкости) либо моновирусные агенты или вирусные ассоциаты. Ныне данный механизм в процентном отношении представлен скромнее, но строго занимает свою нишу и обязывает думающего невролога к проведению вирусологического тестирования.
Следует отметить, что у определенного процента (по нашим данным у 17%) пациентов не удается выявить никаких известных механизмов демиелинизации.
Исходя из вышесказанного, постараемся разобраться, какие же могут быть терапевтические тактики? Классический подход — это гормонотерапия. Гормонотерапия – это лечение только обострения, это «пожарный шланг», позволяющий загасить костер демиелинизации, а вот насколько процесс повредит «зданию» организма зависит от многих факторов: от своевременности начала лечения; правильности подбора дозы; и (главное!) документированной убежденности врача, что данное обострение – аутоиммунное. В этом залог успеха. Гормонотерапия, к сожалению, это депрессия всех звеньев иммунитета, а не только патологических и в этом скрыты «подводные камни». Так, например, вирус-индуцированная демиелинизация после назначения гормонотерапии (иногда через короткое окно мнимого улучшения) еще ярче себя проявит резким ухудшением состояния больного. Второй путь патофизиологически оправданного лечения обострения — это экстракорпоральные эллиминационные методики (напр, плазмоферез). Однако, он эффективен, как мы понимаем, будет только тогда, когда главную роль в патогенезе играют антитела, удаление который прямо уменьшит воздействие на антигенную мишень. Неудачные повторные курсы гормонотерапии в условиях продолжающегося обострения иногда требуют назначения даже цитостатической терапии.
Кроме терапии обострений пациенты нуждаются в базисной терапии, направленной на модификацию течения болезни. И в этом разделе последние 15-20 лет достигнут значительный прогресс. Это цитокиновая терапия (интерфероны-b[2]), которая должна применяться в течение нескольких лет. Это копаксон (кополимер, имеющий в составе 4 аминокислоты, частично схож с составом миелиновой оболочки), препарат с интересным механизмом действия – «отвлекающим» на себя пул аутореактивных Т-клеток и т. обр., превентирующий повреждение миелиновой оболочки. Это финголимод (единственный оральный препарат) принципиально уменьшающий выход лимфоцитов из вторичных лимфоидных органов. Но эффективность данных препаратов (в плане изменения течения заболевания — уменьшения частоты обострения) не превышает 30-40% относительно групп плацебо. Активно в мире идут работы (некоторые препараты уже на этапах 3 фазы клинических исследований) изолированно воздействующие на значимые звенья иммунитета (напр, уменьшение количественного состава В-клеток, и соответственно, аутореактивных антител) с использованием моноклональных антител.
Помимо базисной терапии пациенты нуждаются в медикаментозной терапии, направленной на улучшение обмена мозговой ткани, мембраностабилизирующей, улучшающей проводимость по нервному волокну и т.д., вкл. синдромальную (напр., уменьшающую спастичность мышц или помогающую контролировать тазовые функции), а также в качественном уходе и социальной адаптации.